CONSENTIMIENTO INFORMADO 
DE TRATAMIENTO PSICOTERAPEUTICO

Apellido y Nombre  del Paciente ……………………………….………………..

Cobertura .…………………………                           D.N.I /C.I :………………………………

Manifiesta la veracidad de los datos personales aportados para la confección de su historia clínica, y que ha recibido información suficiente acerca del tratamiento que realizará en la institución, al que presta voluntariamente su consentimiento, de acuerdo a las condiciones que se transcriben a continuación:

CUESTIONES RELATIVAS A LAS CARACTERISTICAS DEL TRATAMIENTO

1.-     Se realizará un tratamiento psicológico, el cual se orientará a la atención  de los motivos de consulta expuestos.

2.-     El abordaje terapéutico será el adecuado a cada situación clínica y se inscribe dentro del marco de la psicoterapia basada en la evidencia. 

3.-     Por la presente dejo constancia que he sido informado de las características técnicas del enfoque a aplicar y me han sido respondidas todas las dudas pertinentes.

CUESTIONES RELATIVAS A LA DURACIÓN Y MODALIDAD DEL TRATAMIENTO

1.-     El tratamiento se llevara  a cabo con una determinada periodicidad indicada por el profesional tratante. Las consultas tienen una duración promedio de 50 minutos, pudiendo haber variaciones según lo que acontezca en su transcurso.

2.-     El plazo del tratamiento será el que el profesional juzgue necesario de acuerdo a la problemática que ha generado la consulta. En este caso se acordó un plazo de ____________ meses, el que puede ser modificado (extendido o acortado) mediante un nuevo acuerdo, en función del grado de avance en el cumplimiento de los objetivos establecidos.

3.-     La ausencia a dos entrevistas seguidas sin que medie aviso efectivo por parte del paciente, será 
interpretada como  un abandono del tratamiento y podría disponerse del horario pautado, dándose  por  finalizado el tratamiento.

CUESTIONES RELATIVAS AL PAGO DE HONORARIOS

1.-	La asistencia se realiza mediante el pago de un honorario por entrevista, cuyo monto se acordará con el profesional tratante. Si por alguna razón usted tuviera dificultades con el pago del honorario, deberá informar al profesional dicha circunstancia  para que pueda ser tomada en consideración. En este caso los honorarios son de $_________ por sesión. Los mismos podrán modificarse de mutuo acuerdo durante el transcurso del tratamiento.

2.-	El paciente responde económicamente por el espacio pautado aunque no concurra, salvo que haya una comunicación efectiva con el profesional  con al menos 24hs de anticipación y éste encuentre pertinente proponer un horario alternativo para la entrevista.

CUESTIONES RELATIVAS A  LA  EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO

1.-	El tratamiento podrá ser interrumpido en forma unilateral por el paciente en el momento en que lo considere oportuno, informando de esta decisión al profesional tratante, quien evaluará si esta interrupción puede ser perjudicial para el mismo o para terceros. Reservándose el derecho de notificar a quien considere responsable.

2.-	Se garantiza la confidencialidad, respecto a la información recibida por el paciente, cuyo límite solo podrá ser vulnerado con causa justa de acuerdo a lo establecido en el código de ética del ejercicio de la profesión.

3.-	El paciente se responsabiliza a seguir las indicaciones terapéuticas que el profesional tratante le imparta:  ínter consulta con profesionales médicos y no médicos y eventual derivación  institucional.

          Lugar …………………………..                 Fecha,  ……/……./…….

  Firma del Paciente                             Firma del Profesional
 Aclaración      					Aclaración
 Nº   Doc. Identidad			       Nº de Matricula